市医保中心，市医保稽信中心，各县（市、区）医保局，各实施DIP付费结算的定点医疗机构：
现将《宁德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法》印发给你们，请认真遵照执行。
宁德市医疗保障局
2026年2月5日
（此件主动公开）
宁德市区域点数法总额预算
和按病种分值付费（DIP）结算办法
第一条 为推进DIP付费方式改革，加快建立高效管用的医保支付机制，提高医保基金使用绩效，根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的通知》（闽医保〔2021〕6号）、《宁德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作实施方案的通知》（宁政办〔2021〕30号）等精神，制定本办法。
第二条 本办法适用医疗保险参保人员（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员）在我市定点医疗机构住院（包括日间手术）发生的医疗费用，由医保经办机构按照“区域总额、预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费（DIP）方式结算。
个人账户等其他基金（资金）支出据实结算。参保人员与医疗机构的住院费用结算仍按医保住院医疗待遇政策规定执行。
第三条 DIP结算中的疾病诊断和手术操作编码应全部使用国家医保局制订的疾病诊断分类及代码（ICD-10）和手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）版本。
第四条 定点医疗机构在医保病人出院结算后14日内上传住院医保结算清单至医保信息系统。医保结算清单填写应当如实反映住院期间诊疗信息、费用信息，上传的疾病诊断编码和手术操作编码应当为国家医保统一的版本。
第五条 医保经办机构根据DIP总额预算管理办法计算当年度住院医保基金支出预算总额、DIP结算的医保基金预算总额、DIP结算风险调剂金、DIP预结算的医保基金预算总额。
DIP预结算的医保基金预算总额等于DIP结算的医保基金预算总额减去DIP付费风险调剂金。
第六条 DIP付费调剂金主要用于因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况及医保政策范围内的合理超支导致的住院医疗费用增加超过分配总额时的调剂补偿。DIP付费风险调剂金以年度住院医保基金支出预算总额（DIP结算的医保基金预算总额）的3%确定。
第七条 医疗机构等级划分。
医疗机构等级以三甲、三乙、二甲、二乙和一级5个等级划分，三级未定等、二级未定等分别按三乙、二乙予以确定。
第八条 建立系数调节机制。
建立医疗机构综合调节系数，综合调节系数由机构调节系数、年度考核扣减权重系数和加成权重系数组成。其中：机构调节系数采用医疗费用、资源消耗等指标构成；年度考核扣减权重系数由门诊运行评价指标、住院运行评价、质量管理等指标构成，年度考核扣减权重系数不超过0.05；加成权重系数由老年患者住院率加成系数、儿童患者住院率加成系数等指标构成，加成权重系数不超过0.1。机构调节系数和加成权重系数指标构成每年可视情调整。
第九条 病种分值确定。病种实际发生的住院费用，在该病种同级别医疗机构平均住院费用50%—200%之间的，以病种分值计算。
当病种实际发生的住院费用在该病种同级别医疗机构平均住院费用的50%以下或2倍以上时，为偏差病例。其病种分值计算公式为：
（一）费用在50%以下的病种分值=（该病例住院费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院费用）×该病种标准分值。
（二）费用在2倍以上的病种分值=（该病例住院费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院费用-2+1）×该病种标准分值。
第十条 定点医疗机构年度总分值和病种分值点值：
（一）各定点医疗机构年度总分值=∑〔各病种分值×该定点医疗机构年度各病种病例数-扣减分值〕×综合调节系数。
（二）区域年度分值总和=∑各定点医疗机构年度总分值。
（三）病种分值点值={区域内年度用于DIP医保基金预结算预算总额-全省联网（含跨省联网）住院刷卡城镇职工医保（含生育保险）统筹基金或城乡居民医保基金支出-住院报销城镇职工医保（含生育保险）统筹基金或城乡居民医保基金支出+∑〔纳入DIP结算定点医疗机构参保人员个人自付总额+其他医保基金（资金）支付总额〕}÷区域年度分值总和。
第十一条 定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额：医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额=该定点医疗机构年度结算总分值×病种分值点值-该定点医疗机构参保人员个人自付总额-该定点医疗机构其他医保基金（资金）支付总额。
第十二条 全市定点医疗机构符合条件的床位医疗服务项目——单人间、20平方米（不含）以上，不纳入DIP医疗总费用清算。本项比例不超过机构全部医疗服务的10%。超过10%的住院病例，医保不予支付。不符合以上DIP付费清算要求的，将按照DIP清算细则开展年度清算工作。
第十三条 未入DIP病种组病例实行按实结算。
第十四条 实行基本医疗保险基金预付金制度。对于符合预付金申请条件的定点医疗机构，医保经办机构原则上以上一年相关医保基金月平均支出额为基数，合理确定预付金金额。
每年第一季度结束前按规定拨付预付金，预付金使用期限为一个自然年度。预付金实行按年度核定，年底前定点医疗机构应足额返还，逾期未还款的，终止拨付下一年度预付金。
第十五条 月度预结算。医保经办机构以各定点医疗机构上个月医保基金记账金额为基数，按规定开展月度预结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过20个工作日。
第十六条 年预清算。医保经办机构与各定点医疗机构核对数据，进行正式清算前数据预处理，包括DIP各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估等。
年预清算的主要指标包括病种分值结算点值、各定点医疗机构年度分值、各定点医疗机构扣减费用总额、各定点医疗机构年度统筹基金控制总额、各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额、各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额。
第十七条 年度清算。医保经办机构将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，医保经办机构形成最终清算结果，汇总数据提交财务部门拨付年度清算应付款项。
（一）当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账医保基金扣除违规使用基金后在各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额90%以下的，各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额=（纳入按病种分值付费范围参保人住院发生的实际记账医保基金-扣减金额）×110%。
（二）当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账医保基金违规使用基金后在各定点医疗机构年度DIP 结算医保基金控制总额90%-100%之间（含90%和100%）的，各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额。
（三）当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账医保基金扣除违规使用基金后在各定点医疗机构年度DIP 结算医保基金控制总额100%-110%（含110%）之间的，超支部分由年度DIP付费风险调剂金按60%的标准分担，各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算支付总额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金控制总额+超支部分×60%。年度DIP付费风险调剂金不足时各定点医疗机构的分担金额按比例折减。
（四）原预、结算管理办法未有规定的及定点医疗机构年度记账统筹基金扣除违规使用基金后超出控制指标110%以上的部分（不含），按《宁德市医疗保障局关于印发宁德市基本医疗保险总额控制预结算管理办法（试行）的通知》（宁医保规〔2024〕10号）有关规定确定支付金额，执行期间政策变动的，按新政策执行。
第十八条 年度DIP结算医保基金清算支付金额。年度医保基金预清算根据各定点医疗机构当年度纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账城镇职工医保统筹基金（城乡居民医保基金）扣除违规使用基金后与年度DIP结算医保基金控制总额的比例关系，确定支付金额。各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算支付金额=各定点医疗机构年度DIP结算预清算医保基金支付总额-月度预结算金额。
第十九条 清算年度与医保结算年度相同，为每年1月1日至当年12月31日。
第二十条 各定点医疗机构应按规定做好按DIP付费管理工作，规范医保目录使用、诊疗及收费行为，保证医疗服务质量。及时、规范、完整、准确上传住院结算清单、病案首页等诊疗信息。
第二十一条 各定点医疗机构应当遵循临床路径，按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病及手术操作名称和编码，不得有以下行为：
（一）疾病诊断升级；
（二）将医保经办机构与医院结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据；
（三）以医疗费用为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续；
（四）将医保费用转为非医保费用、将住院转为门诊、将院内费用转为院外费用。
第二十二条 稽核监管。定点医疗机构出现高套病种、分解住院、低标准入院、降低医疗质量、住院成本向门诊或院外费用转移、欺诈骗保等违法违规情形，将按照按病种分值付费（DIP）监管有关规定处理。
第二十三条 医保经办机构应加强对DIP付费行为的监管，对拨付年度清算款涉及的项目进行监管稽核。
第二十四条 本办法自2026年度起执行，有效期2年，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法施行期间，如与国家、省出台最新规定不符的，从其规定执行。宁德市医疗保障局关于印发宁德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法的通知（宁医保规〔2024〕4号）自行废止。