市医保中心，市医保稽信中心，各县（市、区）医保局，各有关DIP付费医疗机构：

　　为深化康复类疾病医保支付方式改革，促进康复医疗服务全面发展、协调进步和可持续性，减轻需长期住院治疗参保人员负担，提高医保基金使用效率，根据《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（闽医保规〔2025〕2号）精神，结合我市医保工作实际，经研究，决定在我市开展康复病种按床日付费工作。现就有关事项通知如下：

　　一、实施范围

　　（一）覆盖范围。全市范围内具有康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构，包括综合医院、中医医院、其他专科医院康复科和康复专科医院。

　　（二）实施对象。我市基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日病种付费结算。

　　（三）实施时间。自2026年1月1日起执行（若省级平台不支持结算则时间顺延）。此前已入院但尚未办理出院手续的患者，仍按既往支付政策执行。

　　（四）实施条件

　　1.定点医疗机构实施按床日付费政策前应向所在县、市（区）内医保经办机构提交《宁德市康复病种按床日付费医疗机构备案表》（见附件5）。备案内容应涵盖具备康复诊疗资质的医疗机构名称、持有医疗执业资质的医师及治疗师、护士名单，以及开放的床日数和床位情况等相关信息。

　　2.患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费，手术后至少3天或急性期治疗结束，病情稳定且经评估符合《宁德市康复病种按床日付费病种目录（第一批）》（以下简称病种目录，见附件1）、《宁德市康复病种按床日付费病种收治管理要求》（见附件4）要求的，可执行康复病种按床日付费政策。    

　　二、实施病种及支付

　　（一）病种目录。根据（闽医保规〔2025〕2号）所列省级三类五个诊断，将脑出血恢复期、脑梗死恢复期、脑血管病恢复期、慢性心力衰竭和恶性肿瘤支持治疗等5个病种纳入按床日病种付费结算。

　　（二）支付管理

　　1.支付标准：根据疾病主要诊断（具体见附件1），结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量（见附件2）、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素，将病种康复治疗划分为一至三个阶段，第一段：“住院天数≤30天”；第二段：“住院天数>30天且≤90天”；第三段：“住院天数>90天且≤180天”，参照省级采取梯度递减方式确定不同疾病康复床日付费标准：三级医院按省级按床日病种目录对应时间段标准的90%计算，二级医院按三级医院标准的90%计算，一级医院按二级医院标准的90%计算。

　　基本医疗保险统筹基金按参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与定点医疗机构进行结算，实行结余留用，超支不补。其中，康复病种按床日付费累计定额费用由患者住院康复治疗实际天数乘以对应各阶段定额标准累计计算，免陪照护服务费不纳入康复病种按床日付费标准范围。康复患者住院治疗期间, 收治医疗机构应每 10 天至少开展 1 次阶段性康复评估，评估费用不得另行收费。

　　2.预算管理。按床日病种付费纳入医保基金总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格，相关医疗费用按参保地现行待遇政策结算患者个人支付费用。

　　3. 支付限定

　　（1）经评估，患者已达到康复目标无需继续治疗或已不符合康复床日收治条件的，医保统筹基金不再支付。

　　（2）经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。

　　4.结算管理

　　（1）就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费，病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准，康复费用占比符合的可按床日付费。同一医疗机构的患者，在手术治疗期间或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需办理出院手续。康复患者住院天数小于10天的，退出康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。

　　（2）连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院（含转院）进行康复治疗的，康复天数累计计算；跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天的，因同一疾病再次入院（含转院）进行康复治疗的，不再执行康复病种按床日病种付费政策。

　　（三）特殊病例

　　1.费用极高病例。符合康复病种按床日付费入组条件，住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍，定义为费用极高病例，此类病例按项目付费方式结算。费用极高病例结算人次不超过当期本院康复病种按床日付费出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于康复病种按床日付费标准的差额从高到低进行排序，取前5%人次按项目结算。

　　2.费用极低病例。符合康复病种按床日付费的病例，其住院总费用低于入组康复病种按床日付费总额 80%的费用极低病例，为确保医保基金高效运用，此类病例按项目付费方式结算。

　　3.特例单议病例。康复病种按床日付费医疗机构可根据临床 需要，向医保经办机构申请特例单议病例。全年申请特例单议的病例数，不超过康复病种按床日付费出院总病例数的 5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。

　　根据医保支付管理办法，可申报特例单议的病例，包含以下情况：

　　①因比例限制未纳入按项目付费的费用极高病例；

　　②危急重症抢救或涉及多学科联合诊疗或者死亡病例；

　　③因当年药品、耗材、价格政策调整，导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例；

　　④使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例；

　　⑤经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。

　　三、配套措施

　　（一）加强数据管理。相关医疗机构应严格按照相关填写要求，及时准确填写并上传医保基金结算清单、综合评定量表（见附件 3）、康复评定报告、医疗机构治疗台账等，确保数据的真实性和完整性。

　　（二）抓好平台建设。相关医疗机构要建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制，统一实施国家医保信息业务标准，做好康复医疗服务诊疗相关数据的准确上传和实时更新，落实康复病种按床日付费所需数据的传输需要。加强院内信息系统建设，以电子病历形式通过数据接口上传入院记录、出院记录、病案首页、病程记录等信息，资料数据上传不完整的，医保基金不予支付。

　　（三）适时动态调整。医保部门应建立付费标准动态调整机制，按季度对目录病种实施情况开展监测评估，掌握各病种的开展情况、康复诊疗效果、康复治疗费用比例、资源消耗情况等，确保付费精准合理，保证康复病种按床日付费政策平稳运行，并将评估与动态调整结果按季度上报市医保局。

　　（四）加强监督管理。各县（市、区）医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，加强相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督，针对疑点病例重点监管分解住院、低标准入院、转嫁住院费用等情况。相关医疗机构要落实临床路径管理，规范诊疗行为，提升服务质量，加强院内事中监控与监测，不得以床日考核指标等为由要求患者出院、转院。

　　四、工作要求

　　（一）强化政策跟踪指导。各县（市、区）医保部门要将康复病种按床日付费政策纳入医保协议管理范围，明确执行细则，加强日常管理，指导政策规范执行。要建立面向医疗机构、医务人员及参保群众的意见收集和反馈机制，及时收集并反馈政策落地过程中的困难与问题，协助医疗机构解决政策执行过程中的难点堵点，推动医保政策与医疗服务深度融合。

　　（二）加强政策宣传培训。各统筹区医保部门要面向医疗机 构和医务人员组织开展政策培训，准确解读改革政策，确保政策平稳推进。要面向社会加大政策宣传力度，及时解读政策内容， 全面宣传实施进展和成效，不断提高社会公众对政策的知晓率和满意度，为政策实施营造良好氛围。

　　（三）规范诊疗行为。各定点医疗机构要严格按照规范开展诊疗服务，不得随意减少服务项目、拒收或推诿危重患者、小病大治，挂床住院、分解住院。对患者出院的，需进行出院评估，符合标准方可办理出院手续（患者要求出院的除外）。

　　五、其他事项

　　本通知自2026年1月1日起实行，有效期2年。政策执行过程中国家、省、市有出台新规定的，从其规定。

　　附件：1.宁德市康复病种按床日付费病种目录（第一批）

　    　2.宁德市康复病种按床日付费功能障碍（次要诊断）目录

　    　3.综合评定量表

　　    4.宁德市康复病种按床日付费病种收治管理要求

　    　5.宁德市康复病种按床日付费医疗机构备案表

宁德市医疗保障局    

2025年12月29日    

　　（此件主动公开）